Association canadienne pour la santé mentale

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Soutien communautaire

Formulaire de demande

Renseignements généraux

Nom:

D.D.N.:

Sexe:

Adresse:

Ville:

Province:

Code postal :

Téléphone:

Proche parent (En cas d'urgence)

Nom:

Lien:

Adresse:

Ville:

Province:

Code postal:

Téléphone-Travail:

Téléphone-Domicile:

1. Raisons de la demande

Veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent à vos difficultés ou besoins actuels :

Estime de soi	Dépression	Agression physique/sexuelle
Autonomie fonctionnelle	Toxicomanie	Aptitudes sociales
Logement	Problèmes juridiques	Emploi
Isolement social	Soutien	Anxiété
Famille	Stress	Problèmes financiers
Ressources éducatives communautaires	Autre : Veuillez préciser

Antécédents de violence/d'agression?
Dans l'affirmative, veuillez préciser

Oui Non

2. Antécédents psychiatriques

Diagnostic:

Psychiatre:

Début approximatif de la maladie :

Médicaments que vous prenez actuellement:

Nom du médicament 1: Posologie: Fréquence:

Nom du médicament 2: Posologie: Fréquence:

Nom du médicament 3: Posologie: Fréquence:

Nom du médicament 4: Posologie: Fréquence:

Antécédents d'hospitalisation pour troubles psychiatriques

Établissement 1: Date: Durée du séjour:

Raison:

Établissement 2: Date: Durée du séjour:

Raison:

Établissement 3: Date: Durée du séjour:

Raison:

3. À quel autre service avez-vous actuellement accès dans la communauté?

Organisme 1:

Type de service:

Personne contact et no de téléphone:

Organisme 2:

Type de service:

Personne contact et no de téléphone:

Organisme 3:

Type de service:

Personne contact et no de téléphone:

4. Santé physique

Nom du médecin de famille:

Indiquez tout problème de santé que vous avez actuellement, ainsi que la liste des médicaments que le médecin vous a prescrit:

5. Source des renseignements dans la demande :

Nom du médecin/de l'organisme:

Travailleur de cas :

Adresse :

No de téléphone :

Date:

Nota : Si vous faites votre propre demande, indiquez comment vous avez été informé de nos services: